S'affilier à une nouvelle caisse-maladie (assurance de base)

Madame, Monsieur, Par la présente, je demande à être affilié·e à l'assurance obligatoire des soins (LAMal) auprès de votre société dès le [Date de début souhaitée], avec la couverture suivante : [Personnes à assurer : nom, prénom, date de naissance, franchise, modèle (nom exact), couverture accidents oui/non] Mon assureur actuel est : [Assureur actuel (et n° d'assuré)]. Je vous prie de lui communiquer que vous m'assurez sans interruption dès cette date, conformément à l'art. 7 al. 5 LAMal, et de m'adresser ma police d'assurance. Je vous rappelle que, pour l'assurance de base, vous êtes tenus d'admettre toute personne tenue de s'assurer, sans réserve ni questionnaire de santé. La présente demande ne porte pas sur des assurances complémentaires. Vous trouverez en annexe une copie de ma police d'assurance actuelle. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.